氣胸穿刺多少厘米

『壹』 胸腔穿刺的方法，跪求

穿刺部位
旋叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋後線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第6～7肋間穿刺
現多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，並應注意參照X線檢查結果及查體情況。
包裹性積液及少量積液者，則必須於X線檢查及B型超聲檢查標記定位後穿刺或超聲引導下穿刺。

氣胸穿刺術穿刺部位
參照胸部透視或拍片結果，穿刺點取第2～3肋間鎖骨中線處，或第4～5肋間腋前線處。
如為張力性氣胸，病情危急無法作X線檢查時，可按上述部位直接作診斷性穿刺。
操作步驟
術者戴口罩和無菌手套，助手協助打開胸穿包。按無菌操作常規消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進針，緩慢推進並注葯，預計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內積液處，記住進針方向及深度後拔針。
檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結的乳膠管先用血管鉗夾住，准備穿刺。
術者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感後以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進入胸腔。
膿胸患者在抽膿液後，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而後可注入適當的抗生素。
抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者卧床休息。
抽出的胸液，根據病情需要分別送檢。

注意事項1
1．術前應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。對精神緊張者，可於術前半小時給安定10mg，或可待因0.03g以鎮靜止痛。
2．嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。
3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制後或避開感染部位進行穿刺。
4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。
5．穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經和血管。
6.局部麻醉應充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。
注意事項2
7.穿刺抽液量 抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以後每次不要超過1000ml。創傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，並加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發生呼吸循環功能紊亂或休克。
8．穿刺中患者應避免咳嗽及轉動，必要時可事先服用可待因。術中如發生連續咳嗽或出現頭暈、胸悶、麵包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平卧，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5m1。
注意事項3
9．需要向胸腔內注入葯物時，抽液後接上備好盛有葯液的注射器，將葯液注入。
10.抽液後患者應卧床休息，繼續臨床觀察，必要時復查胸透，觀察有無氣胸並發症。
疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行塗片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及葯敏試驗。檢查腫瘤細胞，至少需100ml，並應立即送檢，以免細胞自溶。
2010年胸膜腔穿刺術評分標准（臨床醫師實踐技能）
項目 得分
【適應征】（15分）
1.診斷性穿刺，以確定積液的性質。
2.穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟壓迫或抽吸膿液治療膿胸。
3.胸腔內注射葯物或人工氣胸治療。
【禁忌症】（5分）
出血性疾病及體質衰弱、病情危重，難於耐受操作者應慎用。
【准備工作】（10分）
1.向病人說明穿刺的目的，消除顧慮及精神緊張。
2.器械准備：胸腔穿刺包，手套、治療盤（碘酒、乙醇、棉簽、膠布、局部麻醉葯）、椅子、痰盂。如需胸腔內注葯，應准備好所需葯品。
3.胸腔穿刺同意書簽訂。

2010年胸膜腔穿刺術評分標准（臨床醫師實踐技能）
【操作方法】
1.病人體位：患者取坐位，面向椅背，雙手前臂平放於椅背上，前額伏於前臂上，不能起床者，可取半卧位，患側前臂置於枕部。（5分）
2.穿刺點定位：（15分）
胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，穿刺點可用甲紫在皮膚上作標記。常選擇①肩胛下角線7～9肋間。②腋後線7～8肋間。③腋中線6～7肋間。④腋前線5～6肋間。
包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。
氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。
3.消毒：分別用碘酒、乙醇在穿刺點部位，自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm.解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。（10分）

2010年胸膜腔穿刺術評分標准（臨床醫師實踐技能）
4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2%利多卡因5ml，在穿刺點肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注射前應回抽，觀察無氣體、血液、胸水後，方可推注麻醉葯。（10分）
5.穿刺：先用止血鉗夾住穿刺針後的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針（用無菌紗布包裹），沿麻醉部位經肋骨上緣垂直緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失後表示針尖已進入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手鬆開止血鉗，助手同時用止血鉗協助固定穿刺針。抽吸胸腔液體，注射器抽滿後，助手用止血鉗夾緊膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，記載並送化驗檢查，抽液量首次不超過600ml，以後每次不超過1000ml.
若需胸腔內注葯，在抽液完後，將葯液用注射器抽好，接在穿刺針後膠管上，回抽少量胸水稀釋，然後緩慢注入胸腔內。
氣胸抽氣減壓治療，在無特殊抽氣設備時，可以按抽液方法，用注射器反復抽氣，直至病人呼吸困難緩解為止。（20分）
2010年胸膜腔穿刺術評分標准（臨床醫師實踐技能）
6.術後處理（10分）
（1）抽液完畢後拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，讓病人靜卧休息。
（2）觀察術後反應，注意並發症，如氣胸，肺水腫等。

『貳』 胸腔穿刺術

胸膜腔穿刺術是臨床常用的基本技能，對胸腔積液的診斷及治療有重要的意義。一方面，可通過胸膜腔穿刺術對胸腔積液進行一般性常規檢測，包括性狀檢測、生物化學檢測、細胞形態學檢測以及病原微生物學檢測，以明確胸腔積液的性質，尋找引起積液的病因；另一方面，胸膜腔穿刺術還能起到臨床治療作用，抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕積液和積氣對肺組織的壓迫，使肺組織復張，緩解患者的呼吸困難等症狀；抽吸胸膜腔的膿液，進行胸腔沖洗，治療膿胸；胸膜腔給葯，可胸腔注入抗生素或者抗癌葯物等。

一、適應證

1. 原因未明的胸腔積液，可做診斷性穿刺，做胸水塗片、培養、細胞學和生化學檢查以明確病因，並可檢查肺部情況。

2. 通過抽液、抽氣或胸腔減壓治療單側或雙側胸腔大量積液、積氣產生的壓迫、呼吸困難等症狀；向胸腔內注射葯物（抗腫瘤葯或促進胸膜粘連葯物等）。

二、禁忌證

1. 體質衰弱、病情危重不能耐受胸膜腔穿刺術患者。

2. 有精神疾病或不合作的患者。

3. 有凝血功能障礙，嚴重出血傾向的患者。

4. 對麻醉葯過敏患者。

5. 穿刺部位有感染。

三、術前准備

1. 術前醫患溝通，與患者及其家屬介紹此項操作的必要性及過程以消除對本操作的顧慮。

2. 了解、熟悉患者病情，明確病變的部位。

3. 術前與患者家屬告知談話，包括手術的目的、大致過程、可能出現的並發症等，並簽字。

4. 器械准備

胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉葯、無菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布，止血鉗。

四、操作方法及步驟

（一）體位

患者取坐位面向椅背，兩前臂置於椅背上，前額伏於前臂上。不能取坐位的患者可取半坐位，患者前臂上舉抱於枕部。

（二）選取穿刺點

一般選取胸部叩診實音最明顯部位，積液較多時常取肩胛線或腋後線第7～8肋間；也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結合X線或超聲檢查來定位。穿刺點可用蘸有甲紫的棉簽或其他標記筆在皮膚做好標記。

（三）操作程序

1. 常規消毒皮膚

以穿刺點為中心進行消毒，直徑15 cm左右，兩次。

2. 打開胸腔穿刺包，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，檢查胸腔穿刺包內物品，檢查穿刺針與抽液用注射器連接後是否通暢以及是否有漏氣情況。

3. 助手協助檢查並打開2%利多卡因安瓶，術者抽取2%利多卡因2～3 ml，在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進行局部麻醉。如穿刺點為肩胛線或腋後線，肋間沿下位肋骨上緣進針麻醉，如穿刺點為腋中線或腋前線則取兩肋之間進針。

4. 將胸穿針與抽液用注射器連接，並關閉兩者之間的開關保證閉合緊密不漏氣。術者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚，另一隻手持穿刺針沿麻醉處緩緩進針，當進針突遇落空感時，打開開關進行抽液。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺入過深。注射器抽滿後，關閉開關，排出液體至引流袋內，記數抽液量，送檢。

5. 抽液結束後拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，用力壓迫片刻，用膠布固定。

五、術後處理

1. 術後囑患者卧位或半卧位休息半小時，並觀察血壓等生命體征有無變化。

2. 根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。

3. 做好穿刺記錄。

六、操作中注意事項

1. 操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮，以取得患者的配合，同時簽好知情同意書；對精神過度緊張者，可於術前半小時給地西泮10 mg，或可待因0.03 g以鎮靜止痛。

2. 操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、出汗、心悸、面色蒼白、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，應立即停止抽液，並皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5 ml，或進行其他對症處理。

3. 一次抽液量不應過多、速度不宜過快。以檢查為目的的診斷性抽液，50～100 ml即可。以治療為目的的減壓抽液，首次不超過600 ml，以後每次不超過1000 ml。如為膿胸，每次盡量抽盡，疑有化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行塗片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及葯敏試驗。檢查瘤細胞，至少需要100 ml，並應及時送檢，以免細胞自溶。

4. 避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

七、不良反應及處理

胸膜腔穿刺常會出現一些並發症，如氣胸、出血、血氣胸、胸膜反應以及感染等，必須緊急處理。

（一）氣胸的處理

胸腔穿刺抽液時氣胸發生率為3%～20%。常見原因是在穿刺時氣體從外界進入，如三通活栓使用不當致接頭漏氣。少量氣胸一般不需處理。另一種原因是穿刺過程中誤傷臟層胸膜和肺臟所致。無症狀者應嚴密觀察，攝片隨訪。如有症狀，則需行胸腔閉式引流術。

（二）出血，血胸

穿刺針刺傷可引起胸壁、胸腔內或肺內出血。胸壁皮下出血量一般較少，無需特殊處理。如損傷肋間動脈可引起較大量出血，形成胸膜腔積血，需立即止血，抽出胸腔內積血。肺損傷可引起咯血，小量咯血可自止，較嚴重者按咯血常規處理。

（三）胸膜反應

部分患者在穿刺過程中出現面色蒼白、出汗、心悸、頭昏、胸部壓迫感甚至昏厥等症狀，稱為胸膜反應。多見於精神緊張患者，為血管迷走神經反射增強所致。此時應停止穿刺，囑患者平卧、吸氧，必要時皮下注射腎上腺素0.5 mg。

（四）胸腔內感染

主要見於反復多次胸腔穿刺者。多為操作者沒有做好無菌操作，操作過程中引起的胸膜腔感染所致。一旦發生應全身使用抗菌葯物，形成膿胸者應行胸腔閉式引流術，必要時外科處理。

（五）復張性肺水腫

多見於較長時間胸腔積液和氣胸患者。由於抽液、抽氣量較大或過快，肺組織快速復張引起單側肺水腫，患者可出現不同程度的低氧血症和低血壓。大多發生於肺復張後即刻或1 h內。表現為呼吸困難、胸痛、劇烈咳嗽、心悸等，繼而出現咳大量白色或粉紅色泡沫痰，甚至出現休克及昏迷。處理措施包括糾正低氧血症，穩定血流動力學，必要時給予機械通氣。

八、胸腔穿刺術相關知識

（一）穿刺前

向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交代注意事項，消除患者的思想顧慮。對於精神緊張的患者，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理。

（二）穿刺中

胸穿時咳嗽易引起肺膨脹，穿刺針易損傷肺組織，囑患者穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸或說話。若患者出現劇烈咳嗽應拔針停止操作。胸穿術中，應密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，防患者過度緊張，出現休克、呼吸困難等症狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗，刺激性乾咳，甚至暈倒等胸膜反應。如果患者有上述症狀時立即停抽液，拔出穿刺針，並協助患者平卧，給予低流量吸氧2～5 L/min，必要時給予心電監護。血壓下降休克表現者，遵醫囑給予0.1%腎上腺素0.5 mg皮下注射。控制抽液、抽氣速度，可避免發生復張性肺水腫及低血壓。第一次抽氣、抽液不要超過800～1 000 ml（交通性、張力性氣胸除外），抽液時間至少應控制在1 h以內。對心功能較差的患者，首次抽氣、抽液量宜更小，600 ml內更安全。如患者在減壓期間出現乾咳、嗆咳提示為復張性肺水腫的早期徵象，應立即停止減壓，一般不至於發生復張性肺水腫和低血壓。一旦發生肺水腫，應立即停止操作，准備相應搶救。肺水腫患者應給予酒精濕化吸氧，遵醫囑靜脈注射氨茶鹼、強心劑和速尿。及時治療肺水腫，避免加重原發病導致意外發生。如考慮液體、氣體較多時應盡量做胸腔閉式引流術，以減少並發症的發生。

（三）穿刺後

穿刺完畢，協助患者俯卧於病床，囑其卧床休息2 h左右，密切觀察患者的生命體征、胸部體征的變化，尤其是體溫和呼吸的變化，聽取患者主訴，及早發現各種並發症。

九、操作記錄的書寫要點

操作記錄主要包括：操作日期，患者一般信息包括姓名、年齡、性別、病區、床位號、住院號、以何體位、取何穿刺點，簡要操作過程，操作後患者情況，操作者簽名等。

範文：2014-11-20，患者余××，男，43歲，呼吸科28床，住院號×××××。患者取坐位，以右肩胛線第7～8肋為穿刺點，常規消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。以2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉後，左手示指與中指固定穿刺點部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活塞轉到與胸腔關閉處，穿刺點緩慢進針，當穿刺有明顯落空感時，轉動三通活塞轉到與胸腔相通，順利抽出黃色液體。共抽出200 ml，分別送檢胸水常規檢查，腫瘤細胞檢查等。抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定後囑患者靜卧。操作順利，患者無不適主訴，安返病房。操作者簽名。

十、結果判讀

胸膜腔穿刺術是臨床常用的基本技能，對胸腔積液的診斷及治療有重要的意義。一方面，可通過胸膜腔穿刺術對胸腔積液進行一般性常規檢測，包括性狀檢測、生物化學檢測、細胞形態學檢測以及病原微生物學檢測，以明確胸腔積液的性質，尋找引起積液的病因；首先通過胸水的常規檢查可以確定胸水是滲出液還是漏出液，再推測其可能的原發病。滲出液和漏出液的鑒別見表1-6-1。如為漏出液，可能為胸膜毛細血管靜水壓增高所致，如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，以及上腔靜脈或奇靜脈受阻等；也可能是胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低所致，主要見於，低蛋白血症，肝硬化，腎病綜合征，黏液性水腫等。如為滲出液，主要為胸膜毛細血管滲透壓增加所致，主要見於胸膜炎症，如結核性，化膿性胸膜炎；結締組織病；胸膜腫瘤（原發性胸膜間皮瘤或轉移癌）；肺梗死等。另一方面，胸膜腔穿刺術還能起到臨床治療作用，抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕積液和積氣對肺組織的壓迫，使肺組織復張，緩解患者的呼吸困難等症狀；抽吸胸膜腔的膿液，進行胸腔沖洗，治療膿胸；胸膜腔給葯，可胸腔注入抗生素或者抗癌葯物等。

【小結】

胸膜腔穿刺術是臨床常用的基本操作，對胸腔積液的診斷及治療有重要的價值。一方面，可通過胸膜腔穿刺術對胸腔積液進行一般性常規檢測，包括性狀檢測、生物化學檢測、細胞形態學檢測以及病原微生物學檢測，以明確胸腔積液的性質，尋找引起積液的病因；另一方面，胸膜腔穿刺術還能起到臨床治療作用，抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕積液和積氣對肺組織的壓迫，使肺組織復張，緩解患者的呼吸困難等症狀；抽吸胸膜腔的膿液，進行胸腔沖洗，治療膿胸；胸膜腔給葯，可胸腔注入抗生素或者抗癌葯物等。